Recientemente, la OMS señaló que, aunque en el mundo hay más de 1.700 ensayos clínicos de “tratamientos prometedores” contra la COVID-19, solo el uso del glucocorticoides dexametasona ha conseguido reducir la mortalidad en los casos graves. Sin embargo, los efectos terapéuticos y secundarios de la terapia con glucocorticoides sistémicos en pacientes con COVID-19 no están claros. Por eso, la Red Argentina Pública de Evaluación de Tecnologías Sanitarias indagó la literatura disponible para analizar su impacto.

Análisis de la evidencia

Existen estudios previos que expresan que la utilización de corticoides para el tratamiento de otras infecciones virales, como influenza y virus respiratorio sincitial, no demostró resultados beneficiosos. Incluso, en algunos casos, se registraron eventos adversos importantes y un incremento en la mortalidad.

Por este motivo, múltiples organizaciones y autoridades sanitarias sostuvieron que los corticoesteroides no debían administrarse para el tratamiento de la COVID-19.

No obstante, la publicación de los resultados preliminares de un ensayo aleatorizado multicéntrico (RECOVERY) reportó la efectividad del tratamiento con bajas dosis de glucocorticoides en pacientes con infección grave por SARS-CoV-2. En este informe, publicado en el mes de junio, se expresó que la dexametasona redujo en hasta 1/3 la mortalidad de pacientes intubados con respiradores y 1/5 la de los que necesitaron oxígeno.

Para aportar una mayor claridad sobre este tema, la Red Argentina Pública de Evaluación de Tecnologías Sanitarias realizó una revisión exhaustiva de la literatura disponible con el objetivo de identificar y valorar críticamente la evidencia sobre la efectividad y seguridad de la terapia con dexametasona en pacientes adultos con COVID-19. Se consideró, especialmente, su impacto sobre desenlaces clínicamente relevantes.

Para la realización del estudio, se utilizó la metodología GRADE que permitió la evaluación de la certeza en la evidencia incluida. Se desarrolló una búsqueda amplia y no sistemática en numerosas bases de datos, organismos sanitarios nacionales e internacionales, repositorios y bases de datos de evaluación de tecnología sanitaria (ETS) de distintas agencias, guías de práctica clínica (GPC) o protocolos basados en evidencia.

Resultados del estudio

La evidencia incluida indicó que el uso de glucocorticoides (dexametasona 6 mg por día durante 10 días) en pacientes con neumonía por COVID-19 redujo la mortalidad global a los 28 días. Y agregó que sería necesario tratar a 33 pacientes para evitar una muerte (NNT 33). De modo que es un tratamiento que se puede evaluar como de alta confianza.

Por otro lado, el reporte manifiesta que se observó una disminución global significativa de progresión del cuadro respiratorio con requerimiento de asistencia ventilatoria mecánica (AVM) de los pacientes tratados (5,7% vs. 7.8%; RR 0.77; IC 95% 0.62 a 0.95), lo cual permite evaluarlo como un tratamiento de confianza moderada.

 Impacto del tratamiento con glucocorticoides

Se efectuó un análisis del impacto del tratamiento en tres subgrupos:

• Pacientes con neumonía severa con requerimientos de AVM invasiva. En este grupo se observó el impacto beneficioso de la intervención de mayor magnitud sobre la mortalidad (29.3% vs. 41.4%; RR, 0.64; IC95%, 0.51 a 0.81). Por ende, se indica que sería necesario tratar a 8 o 9 pacientes para evitar una muerte (NNT 8,5). En cuanto a la influencia sobre el tiempo de AVM invasiva, no se identificó evidencia que permitiera valorar este desenlace en pacientes con COVID-19. Pero, la evidencia indirecta de ensayos clínicos en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) de otras etiologías mostró una reducción de 4,8 días (entre 2,6 y 7 días).
• Pacientes con neumonía grave con requerimientos de oxigenoterapia sin requerimiento de AVM invasiva. En estos casos, se reportó una reducción de la mortalidad con el tratamiento de dexametasona, aunque de menor magnitud que en el subgrupo anterior (23.3% vs. 26.2%; RR, 0.82; IC 95%, 0.72 a 0.94). Esto muestra que sería necesario tratar a 29 pacientes en estas condiciones para evitar una muerte (NNT 29).
• Pacientes con neumonía sin requerimientos de oxigenoterapia. En este grupo, el tratamiento no modificó la evolución (17.8% vs. 14.0%; RR 1.19; IC 95%, 0.91 a 1.55).

Efectos adversos

De acuerdo con el reporte, los efectos adversos de los corticoides en los pacientes críticos han sido descritos en múltiples estudios. Aunque, cabe destacar que las dosis empleadas en ellos son muy superiores a las administradas en el ensayo clínico RECOVERY.

Si bien sería razonable inferir que el tipo de eventos adversos (y por tanto las medidas de control sugeridas) sería similar al del resto de los corticoides, podría presumirse que el impacto negativo de la dexametasona utilizada en la dosis antes mencionada (6 mg por día durante 10 días) sería significativamente menor.

El desenlace “tiempo de AVM”, referido a la duración de la ventilación mecánica en pacientes críticos en AVM, fue evaluado a través de evidencia indirecta de ensayos clínicos en pacientes con SDRA. La duración media en los pacientes tratados con corticoides fue de 14.5 días. Lo cual podría implicar una reducción del tiempo de AVM en pacientes con SDRA y COVID-19.

Por otro lado, no se presuponen problemas potenciales con el uso de dexametasona relacionados a costos, factibilidad del suministro ni impacto en la equidad. A diferencia de tecnologías como remdesivir o uso de plasma de convalecientes, es menos costosa y más asequible.

¿Por qué no se recomienda la administración de glucocorticoides en casos leves?

“Es especialmente importante subrayar que hay que usarlo con supervisión médica, no es un fármaco para casos leves ni puede tener uso profiláctico, es un antiinflamatorio muy potente“, aclaró el pasado mes de julio en una rueda de prensa el director ejecutivo de la OMS para emergencias sanitarias, Mike Ryan.

El experto explicó que la dexametasona facilita el acceso al oxígeno del paciente ventilado o intubado, “pero no es un tratamiento en sí mismo”, y advirtió que “los esteroides pueden facilitar la reproducción de virus en el organismo humano”, por lo que está contraindicado en casos leves de COVID-19.

Ryan destacó que deben recopilarse datos más completos antes de emitir guías a los distintos países miembros de la OMS a la hora de usar de forma generalizada este tratamiento. Por lo tanto, es preciso que continúen las investigaciones para determinar las dosis adecuadas y garantizar que los distintos países estén abastecidos de este fármaco en caso de generalizarse su uso.

La dexametasona se ha utilizado desde la década de 1960 para reducir la inflamación en diversas enfermedades, tales como el cáncer. Desde 1977 se encuentra en la lista de medicinas esenciales de la OMS, por lo que no está sujeta a patente y por ello está disponible con facilidad en todo el mundo.