El Dr. José Ma. Moreno Negri destaca esta técnica que reduce el dolor y la hospitalización del paciente, pero insiste en que los resultados médicos deben ser los mismos que se obtienen con la cirugía a cielo abierto.

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Realizar intervenciones sin practicar grandes incisiones ni separar las costillas es la tendencia, cada vez más extendida, en el campo de la cirugía torácica. El doctor José María Moreno Negri, cirujano general y especialista en cirugía videotoracoscópica, es jefe del servicio de cirugía torácica del Hospital Militar Central, en Buenos Aires, y director del posgrado de esta especialidad en el centro de salud donde trabaja.

Según detalla, esta operación requiere apenas de una o pocas aberturas (o puertos) en el pecho del paciente, a través de las cuales se realiza la intervención gracias a una cámara que permite visualizar el campo quirúrgico. El resultado, indica el doctor, debe ser siempre el mismo que aquel que podría obtenerse con la cirugía tradicional en términos de la atención completa a la enfermedad solo que, en el caso de la mínimo-invasiva, la recuperación del paciente será considerablemente menos dolorosa, estará menos tiempo hospitalizado y tendrá mejoras estéticas. A su juicio, la formación que los médicos reciban en esta práctica determinará el futuro de la atención torácica.

• ¿En cuáles casos es posible realizar la cirugía videotoracoscópica?
• Los límites de la cirugía videotoracoscópica o cirugía torácica mínimo invasiva se han ido extendiendo en los últimos años. Inicialmente, comenzó como una cirugía para hacer procedimientos menores, como tratamiento de derrames pleurales o tratamiento de lesiones pulmonares pequeñas o, inclusive, para resección de bullas en pacientes con neumotórax. Pero actualmente las barreras de la cirugía videotoracoscópica han avanzado muchísimo, al punto de que estamos haciendo cirugía oncológica -que es la cirugía que antes se hacía en forma abierta, tradicional- por vía videotoracoscópica. Y, dentro de este tipo de cirugía, también se ha ido avanzando cada vez con incisiones más pequeñas, con menor utilización de puertos de acceso y eso ha ido progresando mucho en el mundo.

• ¿Se puede estimar en cuánto tiempo se reduce la recuperación posoperatoria y el dolor en relación con la cirugía a cielo abierto?
• Los resultados en cuanto a la recuperación dependen mucho del tamaño de la incisión o los tipos de abordaje. Pero está demostrado que el tiempo de hospitalización y la utilización de fármacos opioides, que son analgésicos potentes que se utilizan con esta cirugía, se reducen significativamente con la cirugía mínimo invasiva. Hay inclusive algunos protocolos de internación temprana de los pacientes: están internados entre 24 y 48 horas y se van a la casa de alta. En nuestro caso, en el Hospital, nos redujo la internación de un promedio de siete días a más o menos cuatro y cinco días. Y muchos de los pacientes que necesitaban terapia intensiva para el posoperatorio son pacientes que pueden permanecer las primeras horas del posoperatorio ya directamente en una habitación común, con analgésicos comunes y con muchos mejores resultados.

En cuanto a la recuperación, es difícil demostrar que haya un cambio real en cuanto a la capacidad respiratoria de uno o del otro porque, con el transcurso del tiempo, las curvas se igualan de una cirugía a la otra. Lo que sí está demostrado es que el paciente pronto tiene menos dolor, puede empezar a hacer actividades habituales con más facilidad y puede toser con más fuerza, y la tos para un paciente operado de tórax es fundamental porque le permite expectorar el moco y eso previene que haya infecciones posoperatorias o neumonías, lo cual mejora los resultados. Estéticamente también es mucho mejor, porque el paciente tiene una sutura muy pequeña. Y el dolor de la herida a largo tiempo también se reduce.

• ¿Cuáles son las principales limitaciones de este tipo de cirugía?
• Fundamentalmente, las limitaciones están en tumores de un tamaño muy importante, muy cercanos al hilio pulmonar; patologías que estén asociadas a infiltración de la pared, sobre todo en el vértice de la pared intercostal o hacia el mediastino; o recepciones de manguito. Pero esas limitaciones, me parece, tienen que ver más con la habilidad del equipo quirúrgico y no de la técnica por se. Creo que, a medida que se va avanzando, se tiene la experiencia para animarse a atender cada vez tumores más grandes. Todo tiene una curva de aprendizaje que necesita ir creciendo con el número de casos que se van operando, y uno siempre empieza con nódulos pequeños o recepciones más sencillas y, a medida que va creciendo la experiencia, se da un paso más.

Fundamentalmente, también está la posibilidad, siempre que es necesario, de pasar de cirugía mínimo invasiva a cirugía convencional. Pero no se puede hacer al revés. Cuando uno ve que hay una traba o la posibilidad de generar algún daño vascular en el bronquio o en alguna de las estructuras que son difíciles de reparar y que pueden poner en riesgo la vida de los pacientes, uno ahí tiene que saber dónde están los límites de cada equipo y decidir en qué momento es necesaria la conversión de la cirugía. Hay equipos en el mundo que hacen cosas que son increíbles que las hagan por esta vía de abordaje, pero me parece que está dado por el volumen de casos que atendieron. Nosotros vamos por ese camino.

• Sobre el aprendizaje, ¿cuál es la importancia de los simuladores para la formación en este tipo de cirugía?
• No en todos los lugares uno tiene la posibilidad de usar el simulador, pero creo que es positivo. Existen equipos de simulación de lobectomía, pero son extremadamente caros acá. En el centro de simulación, que es el Centro Simmer, habían empezado con el programa de simulación de lobectomía pero después se frenó. Nosotros, por ejemplo, no tenemos un modelo de simulación en el Hospital, por eso nuestro proceso viene de ir haciéndolo con el médico, apuntando paso a paso y en modelos controlados, para aumentar esta curva de aprendizaje. Creo que si uno tiene la posibilidad de utilizar el simulador se acelera la curva y es menos riesgoso para el médico y para los pacientes, pero igual estoy seguro de que la cirugía con el aprendizaje controlado está bien fundamentada.
• ¿De qué depende la elección de dos o tres puertos, o del puerto único para la operación?
• Creo que a medida de que el equipo va ganando mayor experiencia, se logran usar menos puertos accesorios, porque se logran hacer las mismas maniobras con menor cantidad de accesos a través del tórax. Cada acceso a través del tórax genera un dolor posoperatorio que uno le puede evitar al paciente utilizando menos puertos e incisiones cada vez más pequeñas. La técnica uniportal me parece que es muy revolucionaria porque realmente se logran los mismos resultados con una incisión muy pequeña. Nosotros estamos haciendo algunos casos. Además, yo viajaré a China en mayo para hacer un curso de entrenamiento de tres semanas para terminar de aprender esta técnica y poder desarrollarla con mayor seguridad y mayores garantías.
• ¿Hay diferencias en el tratamiento y en el manejo anestésico entre los dos tipos de cirugías?
• No desde lo general, quizás en lo particular de cada caso, porque la incubación es la misma. Tiene que ser incubación selectiva. Lo importante para el paciente que le hacemos cirugía mínimo invasiva es que no le vamos a hacer un catéter epidural para manejo analgésico, que a los demás pacientes sí se les coloca para disminuir el dolor postoperatorio. Además, nos manejamos con analgésicos comunes en el posoperatorio y eso acorta un poco el tiempo de la anestesia, porque colocar un catéter epidural, probarlo, lleva un poco de tiempo antes de la preparación.

Lo mejor es manejarse regularmente con el mismo equipo de anestesiólogos para tratar que lo que se fue puliendo y mejorando, cirugía a cirugía, y procedimiento a procedimiento, uno no tenga que volver a hacerlo cuando te cambian el equipo de anestesia. Por eso, en el hospital yo tengo dos anestesiólogos con sus ayudantes, sus técnicos y sus residentes, que son los que siempre me hacen las anestesias y ya saben lo que buscamos y están entrenados en procedimientos que son necesarios para este tipo de cirugías. Esto hace que los tiempos se acorten, que el despertar del paciente sea mejor, que las complicaciones de las anestesia sean menores y que disminuya mucho el tiempo de la cirugía, lo cual es lo mejor para el paciente.

• ¿Cuáles son los últimos avances en este tipo de cirugías?
• Se está avanzando mucho en la cirugía robótica. Lo que pasa es que acá en Argentina no hay disponibilidad de utilizar los robots, porque están en muy pocos centros. También hay avances en las técnicas de visualización en 3D, lo cual te da una sensación de profundidad y permite acelerar los tiempos en cuanto al aprendizaje y al manejo quirúrgico, porque estás viendo en tres dimensiones, entonces tienes visión de la profundidad. Al ver todo plano y no tener sensación de profundidad, uno tiene que acostumbrar su ojo para darse cuenta a qué altura esta el tejido que yo tengo que tomar o en qué profundidad tengo la aguja para dar un punto; entonces, al recuperar la visión en tres dimensiones, vuelvo a tener visión de profundidad y no tengo que estar calculando con mi cerebro.

También hay técnicas para utilizar cámaras que van colocadas dentro de la cavidad torácica, y se está avanzando mucho en pinzas que tienen movimiento. Se ha desarrollado un instrumental que es específico para la cirugía videotoracoscópica, que se vende especialmente para ese tipo de cirugías. Nosotros tenemos algunas de esas pinzas que son muy caras, algunas las compra el Hospital y otras las hemos comprado nosotros de nuestro bolsillo, pero lo que queremos es lograr desarrollar esto y lo hemos hecho en estos años en el servicio de adaptación.

Y otras de las cosas fundamentales, que creo que es lo más importante que un servicio presta, es el manejo multidisciplinario. Nosotros conformamos un Comité de Tórax en el Hospital, en 2012, y ese comité está armado por neumonólogos, oncólogos, anatomopatólogos, radioterapeutas, especialistas de imágenes, los cirujanos torácicos, y la gente de medicina nuclear; es decir, todos los que podemos ver desde alguna arista al paciente con una patología oncológica torácica. Se discute en ese comité todos los casos de pacientes con patología probablemente oncológica y no oncológica del tórax, ya sea de pulmón, mediastino, esófago, de parrilla costal, de diafragma, y a través de ese comité se decide qué conducta ir tomando con cada paciente. Hemos logrado tener mejor resultados en cuanto al manejo del paciente y, fundamentalmente, demostramos que los tiempos del manejo del paciente, hasta que el paciente vaya a cirugía o no, se acortan, porque logras que cada especialista lo vea más rápido y a sabiendas de su caso. Y todo lo tenemos cargado a la base de datos. También aumentó sustancialmente el número de pacientes que estamos tratando  y operando, porque todo esto le da prestigio al servicio.

• ¿La cirugía videotoracoscópica podría reemplazar a la de cielo abierto?
• Yo creo que sí. Creo que la cirugía va tendiendo a ser lo menos invasiva posible, para tener mejores resultados estéticos, funcionales, menor dolor posoperatorio y todo lo que hablamos anteriormente, pero no hay que olvidar que los resultados tienen que ser los mismos. Te repito, yo prefiero que al paciente lo opere un médico que sabe hacer muy bien la cirugía por vía convencional y no que lo intente operar si no sabe hacer esta técnica. En todo caso, no solamente es nuestro equipo el que se está entrenando, sino que el resto de los equipos van tendiendo a avanzar en este camino de la cirugía mínimo invasiva.

Por supuesto que depende del equipamiento y de los medios que tenga cada uno de los hospitales. Creo que la mayoría de los cirujanos torácicos podría hacer esta técnica, porque depende de un entrenamiento, pero también depende de los medios que tiene cada hospital. En todo caso, siempre está el compromiso con el paciente y su enfermedad, y si uno es consciente de eso, hace un entrenamiento en serio, y cuenta con los equipos, el futuro de la cirugía torácica es la cirugía mínimo invasiva.

Dr. José María Moreno Negri

Especialista universitario en cirugía torácica – Universidad de Buenos Aires (UBA).

Jefe de Servicio Cirugía Torácica – Hospital Militar Central

Jefe de Servicio Cirugía General – Hospital Universitario Universidad Abierta Interamericana (UAI)

Director de la especialidad Universitario en Cirugía Torácica en el Hospital Universitario Universidad Abierta Interamericana (UAI).

Docente adjunto en Cirugía General – Hospital Universitario Universidad Abierta Interamericana (UAI).

Fellowship en cirugía oncológica torácica en el Hospital Mutua de Terrassa – Universitat de Barcelona (2012).

Cirujano especialista en cirugía laparoscópica y toracoscópica – Universidad Nacional del Nordeste (2006-2007)

Médico por Universidad Nacional del Cuyo (1998-2003)